绘图：杨希作者：尤荣开教授透析治疗包括血液透析、腹膜透析和结肠透析。目前认为是治疗急慢性肾功能衰竭的一种常用、有效的方法。但在透析过程中或透析结束后可出现以神经系统功能障碍为主的综合征，总称为透析性脑病（Dialysisencephalopathy，DE）。其中腹膜透析出现神经精神症状者为4.5％，而血液透析为7.6％。根据起病的情况可分为：急性脑病（透析失衡综合征）和慢性脑病（透析痴呆）。-01-透析失衡综合征透析失衡综合症（Dialysisdiseqilibriumsyndrome，DDS）最早由Kennedy于年报道，是由快速血液透析诱导的血脑屏障两侧渗透压的改变，以脑水肿为特征，临床表现为神经系统功能障碍的一种临床综合征。临床上可表现病人于透析1～2h后或透析刚结束时，出现恶心、呕吐、头痛，严重者有惊厥、意识障碍甚至昏迷，脑电图亦可有异常表现。随着人工肾在临床上的广泛应用，如在治疗急、慢性肾功能衰竭、药物中毒以及做同种肾移植术时，其发挥着重大的作用。但在人工肾透析后，原来血中增多的物质如尿素、药物等被迅速清除，影响细胞内外渗透压，可引发本征。临床发生率约.4%～20.0%。01.尿素反向效应学说早期对透析失衡综合征的研究结果Silver表明，透析可以快速降低血浆尿素浓度，但尿素透过血脑屏障时缓慢扩散，形成血/脑尿素浓度梯度，导致透析后脑水肿的发生，出现以脑部症状为主的血液透析失衡综合征。尿毒症动物透析模型研究表明，DDS的临床表现是由于在透析过程脑水含量的增加引起的，颅内尿素的缓慢清除可以解释透析诱导的脑水肿。02.特发性渗透物质学说透析后脑水肿主要是因为新的特发性渗透物质的快速生成引起。Arieff进一步研究了血液透析对中枢神经系统pH值的影响并提出:由于细胞内和脑脊液酸中毒的结果，快速透析后脑组织有机酸（不包括乳酸）含量的增加，使脑内渗透压增加，从而引起脑水肿。亦有研究表明在高钠高渗的体液环境中大脑有机渗透物质（主要包括肌酸、肌醇、牛黄酸、谷氨酰胺和谷氨酸）水平是增加的，从而引发了脑水肿。对急性尿毒症小鼠的研究表明，大脑有机渗透物质增加可能是一种保护性机制，当透析使血尿素水平迅速下降时，大脑中有机渗透物质随着尿素的潴留而增加，进而能够引起隐性脑水肿来减轻尿素的毒性作用。0.脑细胞内pH值（pHi）的变化Arieff的进一步研究指出，对于快速透析的患者和急性肾功能衰竭动物模型，DDS发生时其动脉血和脑脊液中PCO2没有发生变化，提示在快速透析期间随着有机酸的增加，碳酸氢盐浓度降低，引起脑脊液pH的降低，脑细胞pHi值也降低，细胞内H+明显增多并伴有脑渗透物质的增加，从而引起脑水含量的增加。04.其他有研究显示大脑渗透压少许的下降（约10mOsm/kg）能够增加海马回的兴奋性，升高脑渗透压可以使兴奋性恢复正常，大脑渗透压的降低可以引起脑细胞水肿，细胞内间隙减少，可以增加癫痫发作的可能，其机理为：细胞外水含量减少，增加了细胞外的电阻，引起放电神经元电压的增高;细胞外水含量减少，增加了细胞外K+的浓度，细胞水肿可以引起局部缺血和神经系统兴奋性介质的释放，可引起癫痫发作频率的增加。透析后约有50～70%的本征病人有脑灰质和脑白质不同程度的水肿。01.一般表现于透析1～2h后或透析刚结束时，出现透析前所未有的症状，轻者常表现为一些非特异性的临床症状，如恶心、呕吐、乏力、剧烈头痛、血压升高、视物模糊、激惹不安、抑郁、焦虑等。重者则出现不同程度的精神障碍或意识障碍，如嗜睡、昏睡、错觉、幻觉、定向障碍、木僵、谵妄、昏迷、癫痫大发作或局灶性发作，以至抽搐发作后突然心跳骤停。02.颅内压增高表现和出现病理反射。01.脑电图改变脑电图可呈弥漫性或阵发性高幅慢波，δ波断裂，失去正常α频率。一般在透析停止和上述症状缓解后l～日脑电图由恢复到透析前状态。02.头颅CT和MRI显示脑水肿的表现。01.有血液透析病史，并在其后出现。02.血清电解质（通常指高钾血症）和含氮物质，较透析前有了明显减少，而脑脊液含量尚相对偏高。0.有脑水肿的临床表现。04.提高血浆渗透压的治疗措施治疗有效（治疗试验）。01.脑出血多为急性起病，有高血压病史，可有颅高压表现和病理征，亦可由脑电图表现，但多无血透病史，头颅CT可鉴别。02.颅内感染急性期可有发热、脑水肿表现，亦可伴有癫痫发作，腰穿常规检查及培养可鉴别。0.代谢性脑病可有代谢异常引起的意识改变，主要鉴别点是后者在血透后发生。01.限制钠盐和水的摄入：使患者在两次透析期间体重增加在1～2kg以内，防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。02.合理控制蛋白质的摄入：以免血中毒素增长过多、过快。0.控制透析速度：首次透析避免速度过快，时间不应超过h，对血中BUN和SCr水平较高者，增加透析频度，使血液透析前后血尿素氮下降控制在0%左右。临床观察表明常规血液透析可致血浆渗透压下降0mOsm/L左右，而下降40mOsm/L以上时多发生透析失衡综合征。04.提高透析液浓度：不应用低钠透析液来纠正患者高钠状态，适当提高透析液的钠浓度（～mmol/L）和葡萄糖浓度（2g/L），不宜用大面积和高效透析器。据相关报道示，可调钠透析能明显改善维持性血透病人心血管稳定性，降低血透病人急性并发症发生率，值得推广。05.应用高渗葡萄糖：出现失衡综合征者，轻者可吸氧，给予50%葡萄糖静注或%生理盐水静注，以提高血浆渗透压，减轻脑水肿。有报道称透析后静注高渗葡萄糖可使血浆渗透压升高接近正常，同时可明显降低DDS发生率。严重者应立即停止血液透析，快速静滴20%甘露醇。06.对症治疗：维持生命体征及内环境稳定。抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅，给予相应处理，24h后症状可逐渐消失。01.应在诊断尿毒症后尽早地接受透析治疗。第一次接受血液透析时，应采用诱导透析方式。即①透析器的面积宜小（0.8～1.Om2）；②血流量亦偏小（ml/min）；③透析时间为h；④超滤量不宜超过1.5L；⑤血尿素氮下降应限制在0％左右。02.20％白蛋白的输入，可弥补因尿素氮清除后，其渗透压下降。0.透析液中钠含量应略高于常规透析液，与血钠相接近。高钠血症者，不宜在降低血尿素氮同时纠正其血钠。04.维持性血液透析者，在透析液中钠含量nmaol／L和葡萄糖1lmmol／L可减少失衡综合征的发生率，在血液透析开始的0～60min，血流量应相当减慢于～ml/min。早期预防，早期发现，早期诊断，合理处理，可挽救病人的生命，预后较好。文章如对您有用，请右下角点个在看好吗？透析脑病（二），未完待续。参考文献（上下滑动查看）1.王质刚，主编．血液净化学．第1版．北京：北京科技出版社，，96-97.2.史振伟，王质刚．血液透析脑型失衡综合征发生机制的研究．中华肾脏病杂志，；19（5）:20．.韩仲岩，丛志强，唐盛孟，主编.神经病治疗学．第2版.上海：上海科学技术出版社，4：24-.4.PatelN，DalalP，PanesarM．Dialysisdisequilibriumsyndrome:anarrativereview．SeminDial．8；21（5）:49-．5.LiuH，ZhuJL，ChenX．Influenceofmodelingsodiumonthedialysisdisequilibriumsyndromeinhemodialysis．HunanYiKeDaXueXueBao．Feb28；28（1）:76-78．6.Lopez-AlmarazE，Correa-RotterR．Dialysisdisequilibriumsyndromeandothertreatment
血液透析并发症透析性脑病一
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