欧洲肾脏最佳临床实践（EuropeanRenalBestPractice，ERBP）工作组更新对肾脏供体和肾移植受体进行评估和筛选，以及围术期受体管理的指南，旨在帮助医护人员提高肾移植供体质量。相关内容于年7月9日在线发表在《肾脏病透析移植》（NephrolDialTransplant）杂志上。
对肾脏移植受体（KTR）进行管理需要多领域的专业知识，如肾脏学、免疫学、药理学、内分泌学、感染性疾病学和心脏病学。鉴于情况日益复杂且医学文献数量迅速增长，临床实践指南（CPG）旨在为临床医师和其他护理人员提供循证用药及治疗指导，以便改善患者转归。此外，指南也有助于揭露该领域知识的漏洞，并指出需要进行额外研究的领域。
该指南的形成依照严格的方法：确定和选择具有代表性的工作小组，包括移植专家和指南方法学家；确定临床问题；优化问题次序；进行文献回顾并严格评读当前证据；提供行程建议并依据GRADE进行分级；与当前指南进行比较；给予未来研究建议。每条建议的推荐强度被定为2级：建议声明（1级）和提议声明（2级）。证据等级分为A（高）、B（中）、C（低）和D（极低）。
肾移植候选者评估
1.1应该积极筛查肾移植候选者是否有恶性肿瘤？有恶性肿瘤或恶性肿瘤病史是否为肾移植禁忌证？
1.1.1指南建议根据适用于普遍人群的指南筛查肾移植候选者是否患癌症（未分级声明）。
1.1.2指南建议使用超声检测筛查肾移植候选者是否患肾癌（未分级声明）。
1.1.3指南建议对于肾移植候选者具有高致癌风险的潜在肾脏疾病，使用尿细胞学及膀胱镜检查筛查其是否存在泌尿道上皮癌（未分级声明）。
1.1.4指南建议根据欧洲肝脏研究学会与欧洲癌症治疗研究组织（EASL-EORTC）发表的肝细胞肝癌管理临床实践指南，筛查感染丙型肝炎病毒（HCV）和乙型肝炎病毒（HBV）的肾移植候选者是否存在肝细胞肝癌（未分级声明）。
1.1.5指南建议对于癌症或前癌症患者，应与肿瘤科医师讨论并基于个例病情考虑是否实施移植。当决定候选者移植时间需被适当推迟时，应考虑下列因素：（a）根据癌症类型、阶段以及分级衡量其潜在进展或复发可能；（b）患者年龄；（c）是否存在合并症，以便确定候选者应被推迟的适当时间（未分级声明）。
1.2哪些情况下人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者可被列为候选者？
1.2.1指南建议，HIV感染本身不是肾移植禁忌证（1C）。
1.2.2指南建议仅在下列情况将HIV患者列为候选者：
①患者接受治疗，特别是高活性抗逆转录病毒治疗（HAART）。
②患者CD4+T细胞计数/μL，并在过去3个月间稳定。
③在过去3个月检测不到HIV。
④在过去6个月没有发生机会性感染。
⑤患者未出现与进行性多灶性白质脑病、慢性肠道隐孢子虫病或淋巴瘤一样的体征（1C）。
1.2.3指南建议应在患者移植前与传染病治疗组讨论最适当HAART方案，以预测移植后潜在的药物相互作用（未分级声明）。
1.3肾移植前进行水痘-带状疱疹病毒免疫治疗是否有用？
1.3.1指南建议对所有抗水痘-带状疱疹病毒抗体阴性的儿童和成人患者进行水痘-带状疱疹病毒免疫治疗，最好在其仍为候选者时进行（1D）。
1.4溶血性尿毒综合征（HUS）为终末期肾病的潜在原因，是否应将HUS患者排除出候选名单，HUS是否影响移植和移植后患者存活率？
1.4.1指南建议，典型的、已证明的与HUS相关的志贺毒素大肠杆菌感染并非移植禁忌证，不管来自尸体供体或活体供体（1B）。
1.4.2指南建议，患者符合下列条件，可考虑进行肾移植：（i）肾移植候选者患有非典型HUS伴膜辅因子蛋白（MCP）突变，（ii）患者具有抗补体因子H（CFH）自身抗体（未分级声明）。
1.4.3指南建议非典型HUS患者应仅在对该情况有经验以及医院进行肾移植（未分级声明）。
1.4.4对于疑似患非典型HUS潜在肾脏疾病的患者，指南不建议使用基因相关的活体捐献，除非供体致病突变被排除（1D）。
1.4.5指南建议基于个例病情评估活体捐献的可行性（无基因相关活体供体对非典型HUS受体）。仅应在适当告知受体和供体移植后疾病复发风险时考虑实施评估（未分级声明）。
1.5局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）为终末期肾病的潜在原因，是否应将FSGS患排除出候选名单，FSGS是否影响移植和移植后患者存活率？
1.5.1指南建议原发性FSGS本身不是肾移植禁忌证，不论来自活体供体或尸体供体（1D）。
1.5.2指南建议告知受体和活体捐献潜在供体移植后的FSGS复发风险（未分级声明）。
1.5.3指南建议，当FSGS复发导致首次移植失败时，第二次移植，无论来自尸体供体或活体供体，仅应在评估个体风险/获益并仔细告知受体和活体捐献潜在供体后进行（未分级声明）。
1.5.4指南建议对于FSGS复发，使用更新的管理方案（未分级声明）。
1.5.5指南建议将类固醇耐药型肾病综合征儿童列入肾移植候选名单前进行适当的基因分型（未分级声明）。
1.6移植前饮酒和滥用药物是否影响移植患者存活率？
1.6.1指南建议，女性每日饮酒40g以及男性每日饮酒60g时应停止饮酒或减少饮用量直至低于该水平（1D）。
1.6.2该类患者可被列入候选，但应仔细监督其减少饮酒量（未分级声明）。
1.6.3指南建议酒精“依赖”患者不应被列入候选名单（未分级声明）。
1.6.4根据世界卫生组织（WHO）临床实践指南，应提供患者戒酒方案（未分级声明）。
1.6.5指南建议使用“硬药”成瘾导致无法支持移植的患者不应被列入候选名单（1D）。
1.7移植前吸烟是否影响移植患者存活率？
1.7.1.指南建议患者在移植前停止吸烟（1B）。
1.7.2.应提供戒烟方法（未分级声明）。
1.8是否应将肥胖患者排除出候选名单，肥胖是否影响移植后转归？
1.8.1.指南建议体质指数30kg/m2的患者应在移植前减肥（未分级声明）。
1.9是否应延迟未经控制的继发性甲状旁腺功能亢进患者进行肾移植？移植前未经控制的继发性甲状旁腺功能亢进是否影响患者移植转归？
1.9.1指南建议无需仅因受体存在未经控制继发性甲状旁腺功能亢进而拒绝对其进行尸体移植（1D）。
1.9.2对于候选者，应努力遵循现存慢性肾病——代谢性骨病指南，包括甲状旁腺切除术（未分级声明）。
1.10应如何以成本效益方式筛查受体潜在的心血管疾病？
1.10.1指南建议对于无症状的低风险肾移植候选者，基本临床资料、体检、静息心电图（ECG）和胸部X线摄影足以作为病情检查标准（1C）。
1.10.2指南建议对无症状的高风险（高龄、糖尿病、心血管病病史）患者行标准的运动耐量试验及心脏超声检查。对于试验结果为真阴性的患者，无需进行进一步心脏筛查（1C）。
1.10.3指南建议对于高风险且运动耐量试验呈阳性或不确定的肾移植候选者，使用无创压力成像（心肌灌注或多巴酚丁胺负荷超声心动图）进一步检测心脏隐匿性冠状动脉疾病（1C）。
1.10.4指南建议对心脏缺血试验结果为阳性的肾移植候选者进行冠状血管造影。进一步管理应根据当前心血管指南进行（见图1）（1D）。
1.11对于等待肾移植的候选者，何时以及出现何种指征应实施肾切除术？
1.11.1指南建议当常染色体显性多囊肾病（ADPKD）患者出现严重、复发性有症状的并发症时（出血、感染、结石），移植前应进行肾切除术（单侧或双侧）（1C）。
1.11.2指南建议当肾移植空间不足时，对无症状的ADPKD患者进行单侧肾切除。
1.11.3指南不推荐进行常规本机肾切除术，除非发生上尿路感染复发或潜在肾脏疾病易增加泌尿生殖道癌症风险（未分级声明）。
肾脏供体和受体的免疫检查
2.1如何为肾脏供体和受体进行人类白细胞抗原（HLA）分型？
2.1.1指南建议，使用分子HLA分型技术对患者和供体至少进行一次分型，以避免HLA抗原分类错误（2D）。
2.1.2指南建议重复进行两次HLA分型，优先处理在不同情况下获得的独立样本，以避免逻辑错误（未分级声明）。
2.1.3对于致敏患者，指南建议额外进行供体细胞血清分型用于交叉匹配，以便检查目标细胞HLA抗原的适当表达（1D）。
2.1.4对于具有等位基因特异性抗体的高致敏患者，指南建议考虑对受体和供体均进行高分辨率分子分型（2D）。
2.2对于肾移植受体，应如何利用HLA分型优化患者转归？
2.2.1指南建议尽可能进行HLA-A、-B和-DR分型（2C）。
2.2.2指南建议当决定潜在移植可行性时，需平衡HLA分型的影响与其他可影响患者转归的参数（1D）。
2.2.3指南建议优先考虑HLA匹配的供体和受体组合（1B）。
2.2.4指南建议着重考虑HLA-DR分型优先于HLA-A和-B分型（2C）。
2.2.5指南建议着重考虑对年轻患者进行HLA分型，以避免发生更多HLA致敏事件，影响再移植（未分级声明）。
2.3对于肾移植候选者，除HLA-A、-B以及-DR外，还应对何种HLA抗原和非HLA抗原进行分型？
2.3.1指南建议仅当预期受体有抵御HLA-DQ、HLA-DP和HLA-C抗原的HLA抗体时，对供体进行这些抗原的分型（1D）。
2.3.2指南不建议对受体和供体常规进行主要组织相容性复合体Ⅰ类相关链A（MICA）和其他非HLA抗原分型。
2.4对于HLA致敏的肾移植候选者，应采取何种措施提高移植成功率？
2.4.1指南建议制定方案来选择受体不会对其产生抗体的供体（1C）。
2.4.2对于接受尸体肾脏供体的受体，需通过控制可接受的错配实现该目标（1C）。
2.4.3在活体捐献中，该目标可通过交换配对实现（未分级声明）。
2.4.4指南建议仅当上述措施均无法完成并成功干预患者时，对供体特异性抗体患者进行移植（1D）。
2.5对于肾移植候选者，异体移植失败后体内肾脏应保留还是移除？
2.5.1有关肾移植失败患者是否进行肾切除术的对比证据不足且具有冲突性，这阻碍了关于移植失败后是否应进行肾切除术相关建议的提出（未分级声明）。
2.5.2指南提议对下列情况肾移植失败患者进行体外培植：临床排斥、无其他明显原因的慢性全身性炎症或反复发作（全身）感染（未分级声明）。
2.5.3指南提议当移植肾残留尿排出量mL/d且患者无炎症时继续予以低剂量免疫抑制剂，以避免移植失败后进行肾切除术（未分级声明）。
2.6对于肾移植候选者，应使用何种交叉分型技术优化转归？
2.6.1指南建议对HLA致敏患者进行补体依赖性细胞毒性（CDC）交叉分型以预防急性排斥反应（1B）。
2.6.2指南提议对于常规季度筛查中HLA抗体为阴性的患者，可省略交叉分型，除非前一次筛查后发生潜在的HLA致敏事件（2B）。
2.6.3指南不建议进行Luminex检测或内皮细胞交叉分型，因为其额外价值需进行进一步评估（1D）。
2.6.4指南建议CDC阳性交叉分型仅应在已知患者存在供体特异性抗体时被当作真阳性（1B）。
2.7对于计划进行活体移植但与供体血型（ABO）不符的肾移植候选者，可采取何种措施以提高移植后转归？
2.7.1指南建议移植前应在同一个移植方案中同时抑制抗体产生并去除ABO抗体（1C）。
2.7.2指南推荐仅当实施干预后患者ABO抗体滴度低于1：8时，对ABO不符患者进行肾脏移植（1C）。
2.7.3指南建议可能时考虑交换配对（未分级声明）。
2.8在先前进行过移植的患者中，与避免重复HLA错配相比，HLA抗原重复错配对转归有何影响？
2.8.1指南建议不存在抵抗重复错配的抗体时，重复HLA错配不是移植禁忌证（未分级声明）。
2.8.2指南建议可由其他技术，而非CDC技术检测到抵抗重复错配的抗体，该抗体被视为一个危险因素，而不是禁忌证（未分级声明）。
尸体和活体供体评估、选择和准备
3.1何种情况双肾移植优于单肾移植？
3.1.1指南提议因不适合单肾移植而弃用尸体供体的肾脏前，可选择将其用于同一受体双肾移植（1C）。
3.1.2指南建议如尸体供体的肾脏质量不明，应基于临床情况评价受体和供体的病史，可能的话进行预移植供体活组织检查标准评估，以决定弃用该肾脏，或用其进行双或单肾脏移植（2D）。
3.1.3指南建议由于供体年龄小导致不适合对成年受体进行单肾移植而弃用时，可考虑整块移植（1B）。
3.1.4指南建议对于体重＜10kg的供体，应考虑整块移植（1D）。
3.2何种灌注液最适用于保存活体捐献的受体肾脏？何种灌注液最适用于保存尸体捐献的受体肾脏？
3.2.1无充足证据表明，应用特定肾脏保存溶液的移植后肾功能延迟风险低（未分级声明）。
3.2.2指南建议对于有移植后肾功能延迟高风险的肾源，不使用欧-科溶液作为保存液（冷缺血时间越长，供体标准越广）（1B）。
3.3机器灌注是否优于标准灌注？
3.3.1有关机械灌注优于静态低温保存的普遍性数据仍冲突。在进一步的证据出现前，无明确建议使用机械灌注机优先于低温保存（未分级声明）。
3.4是否有严格的冷缺血时间，超时捐赠的器官是否应被弃用？
3.4.1指南提议冷缺血时间应尽可能缩短（2D）。
3.4.2指南建议当移植肾脏来自脑死亡供体时，保持冷缺血时间24h（1B）。
3.4.3指南建议使用心脏死亡供体的肾脏时，保持冷缺血时间12h（1D）。
3.4.4指南建议基于个例病情使用冷缺血时间36h的供体肾脏（1D）。
3.5应用何种标准选择活体肾脏供体以优化其捐赠风险/获益比？
总体评价
3.5.1指南建议鼓励活体肾脏供体进行有规律的运动，并按需减肥、戒烟（1C）。
3.5.2指南建议应与供体认真讨论个人捐献风险，同时考虑供体和受体情况。理想情况下，应采用标准化检查表，以确保完成所有项目的讨论（未分级声明）。
3.5.3指南建议由非移植团队并且不参与受体日常护理的独立医师对供体进行评估，可能的话，由心理学家进行（未分级声明）。
3.5.4指南建议供体出现任何潜在安全威胁时应停止捐赠过程，尤其对于年轻供体，或受体获益有限时（未分级声明）。
3.5.5指南建议供体同时存在多于1项风险因素（高血压、肥胖、蛋白尿、糖耐量减低、血尿）时，排除使用其肾脏进行捐赠（未分级声明）。
高血压
3.5.6指南建议将至少3次出现血压/90mmHg但未使用降压药的潜在供体看作其血压正常（1C）。
3.5.7指南提议对患办公室高血压（血压≥/90mmHg）或使用药物治疗高血压的潜在供体，检测其动态血压（2C）。
3.5.8指南提议对于控制良好的原发性高血压供体，即动态血压/85mmHg，最多使用2种抗高血压药物（包括利尿剂）治疗时，其高血压不被视为活体肾脏供体禁忌证（2C）。
3.5.9指南建议拒绝存在目标器官损害证据的高血压供体，如左心室肥大、高血压性视网膜病变和微量白蛋白尿（1C）。
3.5.10指南提议经适当治疗后，重新评估此类潜在供体的目标器官受损情况（2D）。
肥胖
3.5.11指南提议体质指数超过35kg/m2为捐献禁忌证（2C）。
3.5.12指南建议在捐献器官前后辅导肥胖和超重供体减肥（未分级声明）。
糖耐量减低
3.5.13指南建议除特殊情况外，糖尿病为捐献禁忌证（1D）。
3.5.14指南提议糖耐量降低并非捐赠的绝对禁忌证（2C）。
蛋白尿
3.5.15指南建议测量所有潜在活体供体的蛋白尿排泄量（1C）。
3.5.16指南建议明显蛋白尿为活体捐献禁忌证[24h总蛋白mg或当前点时间尿蛋白与尿肌酐（mg/g）比值（30mg/mmol）]（1C）。
3.5.17指南建议通过蛋白尿定量分析进一步评估持续（多于3次测量，每次间隔3个月）蛋白尿mg/24h的潜在活体供体，以评估其活体捐赠风险（未分级声明）。
3.5.18指南提议考虑持续性（多于3次测量，每次间隔3个月）中度蛋白尿（30~mg/24h）为高风险捐献供体（未分级声明）。
血尿
3.5.19指南建议持续性肾小球性血尿为活体捐献禁忌证，因为这可能表明供体有肾脏疾病（1B）。
3.5.20指南认为薄基底膜疾病可能为例外（未分级声明）。
高龄
3.5.21指南建议高龄本身并非捐献禁忌证（1B）。
3.6供体肾功能水平多低应被排除活体捐赠？
3.6.1指南建议应对所有潜在活体肾脏供体应进行肾小球滤过率（GFR）评估（1C）。
3.6.2指南建议对于需要更确切GFR知识以及对GFR估算方法准确性存在疑问时，应使用外源性清除法直接计算GFR（未分级声明）。
3.6.3指南建议应预测所有潜在供体捐赠后存活期内是否能保持高水平的GFR（未分级声明）。
3.7活体肾脏捐献后单肾女性的怀孕风险如何？
3.7.1指南建议告知育龄妇女，因为她们从一个非常健康的亚群中被选择出来，捐献只会将其个体风险从低于一般人群增加至一般人群级别（1B）。
3.8活体供体肾切除术的最佳手术方法是什么？对于受体，最好的活体肾切除术方法是什么？
3.8.1对于活体供体肾切除术，指南提议采用微创或腹腔镜方法，而不是行侧面肋下腹膜后切口。应基于当地专家选择微侵入或腹腔镜手术（2C）。
肾移植受体围术期护理
4.1移植前受体需进行额外血液透析的指征有哪些？
4.1.1指南不建议实际移植前进行常规血液透析，除非受体有特殊临床指征（1C）。
4.1.2如果移植前进行额外的血液透析，指南不建议使用超滤法，除非患者有液体过量的证据（1C）。
4.2应用中心静脉压监测指导肾移植受体液体管理能否改善移植后转归？
4.2.1指南提议在术后早期监测并纠正中心静脉压，以预防血容量不足和移植物肾功能延迟（2D）。
4.3对于围术期间肾移植受体，使用除0.9%氯化钠的静脉溶液能否改善受体和（或）移植转归？
4.3.1无证据支持在肾移植手术受体静脉容量管理中应优先使用某一种溶液（晶体液对胶体液，生理盐水对复方氯化钠注射液）。
4.3.2鉴于现有数据文献，以及与ERBP预防急性肾损伤（AKI）的一致目标，指南提议对围术期肾移植受体谨慎使用淀粉，虽然相关具体措施数据缺乏（未分级声明）。
4.3.3指南建议在围术期和术后生理盐水被用作唯一的静脉液体时，应监测代谢性酸中毒（1B）。
4.4使用多巴胺药物（多巴胺及其替代品）能否改善术后早期移植肾功能？
4.4.1指南不建议在术后早期使用“肾剂量”多巴胺药物，因其不会改善移植肾功能或患者存活率（1B）。
4.5围术期是否应该预防性使用抗血栓药物？
4.5.1指南不建议移植前常规使用低分子量肝素、普通肝素或阿司匹林来预防血栓形成（1B）。
4.6对于肾移植受体，术中使用输尿管支架管（双J管）对肾脏转归有何影响？
4.6.1指南建议将预防性置入双J管作为成人肾移植手术常规方法（1B）。
4.6.2指南提议，如果已置入双J管，可给予复方磺胺甲噁唑作为抗生素预防（2D）。
4.6.3指南建议4~6周内拆除双J管（未分级声明）。
4.7术后移除肾移植受体留置导尿管的最佳时间？
4.7.1指南提议肾移植后尽快移除膀胱导管，以平衡漏尿与尿路感染风险（2D）。
4.7.2医院监测不良事件发生率（尿路感染、漏尿），并确认何时移除留置导尿管（1D）。
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