第四节 钩端螺旋体病
●大纲要求: （1）病原学 （2）流行病学 （3）临床表现 （4）辅助检查 （5）诊断及确诊依据 （6）病原治疗及赫氏反应的诊断和处理 （7）预防 ●最重点是什么？ 1.病原学、传染源 2.临床分型 3.血清学特异性检查 4.病原治疗及赫氏反应的诊断和处理 一、病原学 钩端螺旋体菌体细长，有12～18个螺旋，一端或两端弯曲成钩状。革兰氏染色阴性，为微需氧菌。生长缓慢，培养基上1周才生长。在水和土壤中可存活l～3个月。 二、流行病学 （一）传染源
流行类型
稻田型
雨水型
洪水型
传染源
黑线姬鼠
猪、犬
猪
携带菌群
黄疸出血群（毒力最强）
波摩那群、犬群
波摩那群
临床类型
单纯型黄疸出血型肺出血型
单纯型
单纯型脑膜脑炎型
病人作为传染源的可能性很小。 （二）传播途径： 直接接触传播：钩体主要从动物尿排出，污染水后，可通过皮肤、黏膜感染人。 （三）人群易感性：普遍易感。病后可获得较强的同型免疫力。 （四）流行特征：夏秋季（6～10月）为流行高峰。农民、渔民、屠宰工等易感。 发病机制 三、临床表现 潜伏期2～20日，一般l0日左右。 临床分型
单纯型（感染中毒型，流感伤寒型）
①急起发热，39℃左右，②腓肠肌和腰背肌疼痛；③腓肠肌压痛明显，重者拒压；④结膜、咽部充血，软腭出血点；⑤浅表淋巴结及肝脾肿大触痛；⑥少数患者可有恶心、呕吐、腹泻。
肺出血型
呼吸道症状
黄疸出血型
进行性加重的黄疸，出血倾向，肾功能损害。肾衰是主要死因。
肾功衰竭型
极少单独存在，多与黄疸出血型合并存在。
脑膜脑炎型
少见，脑膜炎或脑炎的表现。
后发症：少数患者在热退后一段时间，由于迟发性变态反应，出现后发症。 ●后发热：热退3～4日后再次发热，体温38℃左右，经1～3日可以自愈。无钩体血症，不需抗生素治疗。 ●反应性脑膜炎：在后发热同时或稍后出现脑膜炎症状及体征，但检查无异常，预后好。 ●眼后发症：出现虹膜睫状体炎、脉络膜炎、巩膜炎、球后视神经炎、玻璃体混浊。 ●闭塞性脑动脉炎：因反应性动脉炎导致脑缺血而出现偏瘫、失语，可为短暂反复发作。多数患者l～2个月后恢复正常。 四、实验室及辅助检查 1.外周血白细胞总数及中性粒细胞轻度增高。 2.部分患者尿常规轻度蛋白尿，镜检可见红、白细胞及管型。 3.显微镜凝集溶解试验（简称显凝试验或凝溶试验）是临床最常用的试验。病后一周出现阳性，效价≥1：有参考价值，此试验特异性及敏感性均较高，但抗体出现较晚，不能作为早期诊断。 4.ELISA法检测特异性IgM抗体可用于早期诊断。 5.血培养生长缓慢，1周才生长，阳性率20%～70%。 6.核酸检测：应用聚合酶链反应，可检测学、脑脊液、尿液中的钩体DNA（特异、敏感、快速） 7.胸部X线检查：肺出血型病人双肺呈毛玻璃状或有弥散性点状、片状或融合性片状阴影。 五、诊断及确诊依据 1.诊断 （1）根据流行病学资料 （2）临床表现 （3）实验室检查 确诊有赖于病原体分离或特异性血清学检查。 六、治疗 （一）病原治疗 1.首选青霉素，40万单位，肌肉注射，每6小时一次，连用5～7日。为避免赫氏反应，青霉素可从小剂量开始，逐渐增加剂量。 2.庆大霉素8万U肌注，每8小时l次。疗程为5～7天。 3.四环素0.5g日4次口服，疗程均为5～7天。 赫氏反应的诊断 首剂青霉素G治疗后2～4小时，患者突然寒战、高热，继之大汗、热退，可伴血压下降或休克。部分患者因此病情加重，诱发肺弥漫性出血。螺旋体大量裂解，释放毒素所致。 赫氏反应的处理 ①立即输液并静点氢化可的松mg，同时用异丙嗪等镇静剂，并物理降温。 ②肺出血型氢化可的松～mg加到l0%葡萄糖中点滴，酌用强心剂等。 （二）一般治疗：卧床休息，加强护理，防止继发感染，维持水和电解质平衡。 （三）对症治疗：肺大出血、黄疸出血、肾功衰竭及脑膜脑炎的对症治疗。 （四）后发症的治疗：眼后发症可采用散瞳药，局部用肾上腺皮质激素。闭塞性脑动脉炎可给血管扩张剂、肾上腺皮质激素等。 七、预防 （一）控制传染源：灭鼠；圈养猪，加强检疫，疫苗预防注射；消灭野犬，栓养家犬。 （二）切断传播途径：避免不必要的疫水接触。 （三）提高人群免疫力 1.预防接种：重点疫区人群、接触疫水较多者、新入疫区者，预防接种疫苗，免疫力可维持一年。 2.预防治疗：口服多西环素（强力霉素）mg，每周1次或肌肉注射青霉素G20万U～40万U，每日2～3次，连用2～3日。 例题：钩端螺旋体病患者，什么时候在外周血中可找到钩端螺旋体 A.发病第1周内 B.发病第2周内 C.发病第3周内 D.发病第4周内 E.发病第5周内
[答疑编号]
『正确答案』A 例题：钩端螺旋体病实验室血清学试验，哪种有较高的特异性和敏感性 A.凝集溶解试验 B.红细胞凝集试验 C.补体结合试验 D.乳胶凝集试验 E.红细胞溶解试验
[答疑编号]
『正确答案』A 例题：控制钩端螺旋体病，暴发流行的关键性措施是 A.隔离病人，管理牲畜 B.消灭鼠类，注射钩端螺旋体菌苗 C.保护水源和饮食，防止感染 D.避免用河沟和池塘的污水洗澡 E.用石灰水改变农田水质后消灭钩端螺旋体
[答疑编号]
『正确答案』B 钩端螺旋体病特点: 由钩端螺旋体引起的一种急性动物源性传染病。 鼠类和猪是主要传染源。 本病起病急、高热、全身酸痛、眼结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴肿大等。重型可有肝、肾、中枢神经系统损害和肺大出血。确诊有赖于显微镜凝集溶解试验。
第五节 伤寒
●大纲要求: （1）病原学 （2）流行病学 （3）肠道病变特点 （4）诊断及确诊依据 （5）临床表现 （6）血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义 （7）病原治疗 ●最重点是什么？ 1.传染源 2.肠道病变特点 3.临床表现 4.血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义 ●最难点是什么？ 血象、培养及肥达试验在伤寒诊断中的意义 一、病原学 伤寒杆菌，属于D群沙门菌，革兰氏染色阴性。 本菌具有菌体（O）抗原和鞭毛（H）抗原和表面（vi）抗原。检测血清O抗原和H抗原相应的抗体即肥达反应，有助于诊断。vi抗体主要用于调查伤寒带菌者。 伤寒杆菌释放内毒素，起重要致病作用。 二、流行病学 （一）传染源：患者和带菌者 患者起病后2～4周排菌量最多，传染性最大。 排菌期限3个月以上为慢性带菌者，是本病不断传播或流行的主要传染源。 （二）传播途径：粪——口途径。 （三）人群易感性：普遍易感，以儿童及青壮年发病较多，病后免疫力持久。 （四）流行特征：夏秋季多见。 例题:能使伤寒不断传播或流行的传染源是 A.伤寒的极期病人 B.潜伏期末的病人 C.恢复期带菌者 D.缓解期带菌者 E.慢性带菌者
[答疑编号]
『正确答案』E 三、病理变化及特点 例题:伤寒病理学的主要特点是 A.小血管内皮细胞肿胀 B.心肌坏死 C.骨髓受抑制 D.全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应 E.肝细胞广泛坏死
[答疑编号]
『正确答案』D 例题:伤寒最具特征性病变部位在 A.肝、胆囊 B.肠系膜淋巴结 C.结肠 D.回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡 E.乙状结肠
[答疑编号]
『正确答案』D 四、临床表现 潜伏期7～23日，一般10～14日。 1.典型的临床经过可分为4期，自然病程为4～5周 （一）初期（侵袭期）：病程的第1周。起病缓慢，发热，体温呈阶梯样上升，可在5～7日内达39℃～40℃。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不明显。 （二）极期：病程第2～3周，并发症多出现在本期。 1.持续发热：多呈稽留热型，热程可持续2周或以上。 2.神经系统：内毒素的致热和毒性作用，表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜炎），甚至昏迷。 3.相对缓脉：成年人常见，并发心肌炎时相对缓脉不明显。 4.玫瑰疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹，多见于胸腹背部。多在2～4日内消退。出汗较多者，可见水晶型汗疹（白痱）。 5.消化道症状：腹胀、便秘多见，约10%患者腹泻，右下腹可有深压痛。 6.肝脾大：可出现黄疸或肝功能异常。 （三）缓解期：病程第3～4周体温逐渐下降。各系统症状减轻。本期小肠病理改变仍处于溃疡期，患者食欲恢复，要警惕肠出血、肠穿孔等并发症。 （四）恢复期：病程第5周，体温恢复正常，症状消失，肝脾恢复正常。 临床类型： ●轻型：多见于儿童或发病初期使用有效抗生素、或曾接受疫苗的患者。 ●迁延型：常见于原有慢性乙肝、胆道结石、慢性血吸虫病者。 ●逍遥型：发病初症状不明显，能照常生活、工作，部分患者发生肠出血或肠穿孔才被诊断。 ●暴发型：起病急、毒血症状重、高热或体温不升、并发中毒性脑病、心肌炎、中毒性肝炎、或休克等。 几种特殊情况： 小儿伤寒：年龄越小症状越不典型，起病急、恶心和腹泻等胃肠道症状明显，易并发气管炎或肺炎。外周血象可升高。 老年伤寒：症状不典型，发热不高，病程长，易并发气管炎或肺炎、心衰，病死率高。 再燃：缓解期体温尚未降至正常，又重新升高，症状加重，血培养阳性。 复发：退热后1～3周临床症状再度出现，症状轻，并发症少。血培养阳性。 五、实验室检查 （一）外周血象：白细胞计数一般在（3-5）×/L之间，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，对诊断有重要参考价值。血小板下降应考虑DIC及溶血尿毒综合症。 （二）细菌学检查 1.血培养：病程第1-2周阳性率最高，可达80%-90%。 2.骨髓培养：骨髓培养的阳性率比血培养稍高，可达80%-95%。如应用抗菌素血培养阴性，骨髓培养更有助于诊断。 3.粪便培养：第3-4周阳性最高。 4.尿培养：初期多为阴性，病程第3-4周阳性率仅为25%左右。 （三）肥达反应（伤寒杆菌血清凝集反应）： 常开始于病程第二周，第3-4周达高峰。 ①“0”抗体凝集价在≥1：80，“H”抗体在≥1：有诊断意义； ②疾病过程中抗体效价逐渐上升呈4倍以上者更有诊断价值； ③若只有“0”抗体凝集价上升，而“H”抗体不升高，可能为疾病早期； ④仅“H”抗体升高而“0”抗体不增高者，提示从前患过伤寒或有伤寒菌苗接种史，也可能是其他发热性疾病所致的非特异性回忆反应。 ⑤约10%伤寒病人肥达反应假阴性 六、并发症 （一）肠出血：最常见，多见于病程第2～3周。轻重不一。 （二）肠穿孔：最严重，多见于病程第2～3周。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血，穿孔部位多在回肠末端。右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现腹膜炎征象，体温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可见游离气体，血白细胞增高伴核左移。 （三）中毒性肝炎：多见于病程1～3周，特征为肝大，压痛，少数患者可有轻度黄疸，ALT上升，随病情好转肝损害恢复，一般在2～3周内恢复正常。 （四）其他：中毒性心肌炎、支气管肺炎等。 例题：男性29岁，发热7天，食欲减退，乏力，腹泻，腹胀。起病后曾先后自服氨苄西林及喹诺酮类等药，发热仍不退。体检：腹部胀气，脾肋下1cm。血白细胞2.6×/L。高度怀疑伤寒，为进一步确诊应检查 A.血培养 B.骨髓培养 C.粪便培养 D.尿培养 E.肥达反应
[答疑编号]
『正确答案』B 例题：男性30岁，发热7天，伴纳差、腹胀，患病前有涉水史。体检：T39.8℃，P84次/分，脾肋下2cm。血白细胞3.6×/L，中性粒细胞55%，淋巴细胞45%。那种诊断可能性大A.流行性感冒 A.流行性感冒 B.斑疹伤寒 C.粟粒性结核 D.伤寒 E.钩端螺旋体病
[答疑编号]
『正确答案』D 例题：伤寒最严重的并发症 A.肠出血 B.肠穿孔 C.中毒性心肌炎 D.血栓性静脉炎 E.肺炎
[答疑编号]
『正确答案』B 七、诊断及确诊依据 确诊依据是检出伤寒杆菌。早期以血培养为主，后期则可考虑作骨髓培养。 1.流行病学依据 2.临床依据 持续发热1周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。 3.实验室依据 血和骨髓培养阳性有确诊意义。外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。 八、治疗 （一）一般治疗 1.隔离与休息 2.护理与饮食 （二）对症治疗 1.高热：多用物理降温 2.便秘：生理盐水低压灌肠，50%甘油或液体石蜡灌肠，禁用高压灌肠和泻剂。 3.腹胀：少进食豆奶、牛奶等产气食物，可肛管排气，禁使用新斯的明等促进肠蠕动药物。 4.腹泻：低糖低脂食物 5.其他：肾上腺皮质激素的使用 （三）病原治疗（疗程均为14天） 1.氟喹诺酮类：孕妇、哺乳期妇女及儿童禁用。 2.氯霉素：应密切观察血象，尤其粒细胞减少。可见血小板减少、再障。 3.头孢菌素：少数病人疗效不佳，不作为首选。 （四）并发症治疗 1.肠出血：禁食。使用止血剂，根据出血量输入新鲜血液。大量出血内科治疗无效时，可考虑手术。 2.肠穿孔：禁食，胃肠减压，加强抗菌药物治疗，控制腹膜炎。及时手术治疗。3.中毒性心肌炎：足量有效抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养药物。如出现心力衰竭，可在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。 伤寒特点: 伤寒是由伤寒杆菌引起的一种消化道传染病， 临床特征：起病缓慢，体温逐渐升高，表情淡漠、神经系统中毒症状和消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等。 确诊依靠血培养或骨髓培养。肥达反应阳性有辅助诊断意义。
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